C’è una frase, nelle parole di un medico che conosce il sistema dall’interno, che vale più di molti rapporti: «Abbiamo costruito il paradiso in terra».
Non è un attacco ideologico alla sanità privata. È la descrizione, quasi contabile, di una scelta politica: lo Stato ha garantito a una parte del mercato ciò che ogni imprenditore sogna, cioè un fatturato che il primo gennaio non va riconquistato, perché viene riconfermato, se non aumentato, dal budget dell’anno prima.
Il privato convenzionato segue la propria logica: scegliere le prestazioni che rendono di più. Protesi, stent, sostituzioni valvolari, radiologia interventistica sono attività ben remunerate, programmabili, con esiti prevedibili. Al contrario, il paziente sovrappeso, diabetico, iperteso e con una broncopneumopatia, cioè quello che richiede più risorse, più rischio e più assistenza, resta al pubblico. Persino un intervento di ernia o di appendicite difficilmente lo si troverà in convenzione. Il privato seleziona per guadagnare, il pubblico accoglie tutto ciò che resta: il complesso, il fragile, l’imprevisto, l’urgenza.
Il problema, dunque, non sta nell’impresa che agisce da impresa. Sta nel decisore pubblico che ha rinunciato a governare il rapporto. Un sistema sanitario nazionale nasce per garantire a ciascuno le cure di cui ha bisogno, non quelle che convengono a chi le eroga. Se la programmazione si limita a riconfermare i budget, senza vincolare le strutture convenzionate a coprire in modo equilibrato i bisogni di salute, la politica non regola più: si limita a pagare. E lo fa con cifre enormi. Il privato convenzionato pesa tra il 20 e il 35 per cento della spesa sanitaria: su un fondo di circa 136 miliardi, una quota attorno al 25 per cento significa 30-40 miliardi l’anno.
Qui si innesta il circolo vizioso. Quando il fondo sanitario cresce, la stessa proporzione va al privato. Quando il pubblico è in affanno, tra liste d’attesa, pronto soccorso saturi e personale in fuga, la risposta è affidare ancora più prestazioni all’esterno. Ma un pubblico privato delle prestazioni più semplici e più remunerative, e lasciato con quelle più onerose, è destinato a bilanci peggiori e servizi più fragili.
Poi c’è un secondo travaso, meno visibile: quello delle persone. Ogni anno il pubblico perde professionisti che scelgono il privato, per due ragioni. La prima è economica: condizioni contrattuali e remunerative più attraenti, a fronte di carichi di lavoro e responsabilità spesso al limite. La seconda riguarda il rischio: chi opera in un pronto soccorso o in una chirurgia d’urgenza si espone a un contenzioso ben più probabile di chi lavora su interventi selezionati, programmati e a esito prevedibile. Il paradosso è che il medico che se ne va segue la stessa logica del sistema: lasciare il complesso per ciò che è gestibile, remunerato, protetto. Non è una diserzione morale, è una risposta razionale a incentivi che qualcuno ha costruito.
In questo processo entra in gioco la Medicina difensiva, insieme causa e sintomo: la pratica con cui il medico si tutela da possibili azioni di responsabilità, e che ha due volti. Quello positivo è l’eccesso di prestazioni: esami e accertamenti prescritti non perché servano al paziente, ma per mettersi al riparo. Quello negativo è l’evitamento: si rifiutano i pazienti e le procedure ad alto rischio di complicanze.
Sul primo versante, una relazione della Commissione parlamentare sugli errori sanitari, di oltre dieci anni fa, ha attribuito alla Medicina difensiva un’incidenza del 10,5% sulla spesa sanitaria nazionale.
Sul secondo versante il costo si misura in accesso alle cure. Il fenomeno pesa soprattutto nelle specialità ad alto rischio, come chirurgia, ostetricia e ginecologia, ortopedia e medicina d’emergenza, dove il pubblico è più esposto. La Medicina difensiva, dunque, non è solo uno spreco: rende il lavoro nel pubblico meno sostenibile e spinge altri colleghi verso l’uscita, impoverendo i reparti che più ne avrebbero bisogno. Non è l’unica causa: pesano anche il sottofinanziamento, i blocchi delle assunzioni, le retribuzioni, l’organizzazione del lavoro.
Si dirà che il ricorso al privato è stato necessario, altrimenti molte prestazioni non sarebbero state erogate. È un argomento serio, e in certi territori è la verità. Ma una scelta obbligata non può trasformarsi in una rinuncia permanente: il Sistema Sanitario Nazionale, all’inizio, ha fatto a meno del privato convenzionato per anni, mentre oggi il ruolo dell’impresa privata è centrale.
Ripensare il sistema non significa smantellare ciò che funziona, né sacrificare lavoratori e pazienti delle strutture private. Significa un ritorno progressivo al pubblico: governare direttamente le funzioni strategiche, subordinare i finanziamenti a obiettivi verificabili di copertura dei bisogni, rendere trasparente cosa si compra e a quale prezzo, premiare chi prende in carico anche i casi complessi. E, per trattenere i professionisti, agire su entrambe le leve della fuga: un lavoro pubblico più dignitoso sul piano economico e più protetto sul piano della responsabilità, distinguendo l’errore colpevole dall’esito avverso di un caso difficile.
Si può discutere di ritmo e strumenti, ma non continuare a fingere che il modello attuale sia neutro. Perché ogni rinuncia della politica ha un costo, e prima o poi lo paga il cittadino. Lo paga quando attende mesi per una visita, quando scopre che l’intervento semplice è disponibile e quello difficile no, quando trova il reparto svuotato dei medici che se ne sono andati, quando si accorge che la libertà di scelta è in realtà la libertà di andare dove il sistema ha deciso che si può andare.
Governare la Sanità è una responsabilità che non si può delegare a chi, per statuto e per ragione sociale, deve fare quadrare i conti dei propri azionisti. Riconoscere queste evidenti contraddizioni è il primo passo per cambiare rotta.
